WEB問診
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感染症対策の一環といたしまして、待合室での待ち時間を軽減するため初診の方へ「WEB問診」へのご協力をお願いしております。ご来院される前に下記フォームよりWEB問診を済ませていただくと、来院時スムーズにご案内が可能です。

必須受診予約日

必須お名前

必須フリガナ

必須生年月日

必須郵便番号

-

必須住所

✔ 住民票住所が現住所と異なる場合はこちら

郵便番号

-

住所

必須電話番号(自宅・携帯) ※ハイフンあり

任意電話番号(予備) ※ハイフンあり

任意職業

任意紹介者名

必須受診歴

必須結婚歴

任意最終月経(閉経していない方のみ)

 〜 日間

任意閉経

必須妊娠歴

出産

流産

中絶

必須授乳中

出産歴

出産年

(西暦)

出産回数が0回の場合「出産歴」は上記の【削除】ボタンより削除してください。

必須⼦宮がん検診歴

検診年・月:

必須乳がん検診歴

検診年・月:

必須過去に病気や手術を受けたことがありますか?

文字数を超過した場合は、受診の際に必ず看護師に内容をお伝えください。

必須喫煙はしますか?

歳〜 本/日

必須薬や食べ物のアレルギーはありますか?

文字数を超過した場合は、受診の際に必ず看護師に内容をお伝えください。

必須現在、内服薬を飲んでますか?

任意受診目的を選択してください(複数可能)


✔ その他にある場合はこちら

その他

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

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地下鉄天神駅14版出口直結 産婦人科

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電話番号

〒810-0001
福岡市中央区天神1-9-17 福岡天神フコク生命ビル6F

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