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感染症対策の一環といたしまして、待合室での待ち時間を軽減するため初診の方へ「WEB問診」へのご協力をお願いしております。ご来院される前に下記フォームよりWEB問診を済ませていただくと、来院時スムーズにご案内が可能です。
必須受診予約日
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日
必須郵便番号
必須住所
郵便番号
住所
必須電話番号(自宅・携帯) ※ハイフンあり
電話番号(予備) ※ハイフンあり
職業
紹介者名
必須結婚歴
最終月経(閉経していない方のみ)
閉経
必須妊娠歴
出産 回
流産 回
中絶 回
必須授乳中
出産歴
出産年
(西暦)
年
出産回数が0回の場合「出産歴」は上記の【削除】ボタンより削除してください。
必須検診歴(子宮がん検診)
必須検診歴(乳がん検診)
必須いままでに病気や手術を受けたことがありますか?
文字数を超過した場合は、受診の際に必ず看護師に内容をお伝えください。
必須喫煙はしますか?
必須薬や食べ物のアレルギーはありますか?
必須現在、内服薬を飲んでますか?
受診目的を選択してください(複数可能)
(下記の当てはまるものを選択してください)
その他
マイナ保険証(マイナンバーカードの保険証利用)
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
※マイナ保険証をご利用のお客様のみ必須
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当院は完全予約制です
ご予約・お問い合わせ先は下記の電話まで
〒810-0001福岡市中央区天神1-9-17 福岡天神フコク生命ビル6F
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